Elektroniczna dokumentacja medyczna EDM - co zawiera i jak ją prowadzić

Pierwsza ustawa dotycząca elektronicznej dokumentacji medycznej weszła w życie w 2011 roku. Celem prowadzenia EDM jest ułatwienie pracy oraz przepływ informacji pomiędzy poszczególnymi jednostkami medycznymi, oraz administracją publiczną, np. Narodowym Funduszem Zdrowia, czy Zakładem Ubezpieczeń Społecznych. Choć początkowo wzbudzała wiele kontrowersji, może znacznie ułatwić pracę lekarzom. Co warto wiedzieć o elektronicznej dokumentacji medycznej, oto kilka najważniejszych kwestii.

Czym dokładnie jest EDM

Elektroniczna dokumentacja medyczna to informacje dotyczące choroby, przebiegu oraz leczenia pacjenta. Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 roku wskazuje, że są to dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej, które muszą być opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub osobistym, a także podpisane z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych, które są dostępne w systemie teleinformatycznym udostępnionym przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Przepisy dotyczące prowadzenia EDM były wprowadzane systematycznie w ostatnich latach. Ostatni etap elektronizacji dokumentacji medycznej będzie miał miejsce w nadchodzącym roku.

Rodzaje elektronicznej dokumentacji medycznej

Według ustawy z 2018 roku EDM obejmuje:

1. Informacje podstawowe dotyczące:

• rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,
• wyników przeprowadzonych badań,
• udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz zaleceniach lekarskich,
• przyczyn odmowy przyjęcia do szpitala.

2. Informacje dla lekarza kierującego pacjenta (świadczeniobiorcę) do poradni specjalistycznej lub poradni:

• rozpoznanie jednostki chorobowej,
• rokowaniu,
• przepisanych lekach,
• środkach spożywczych specjalnego przeznaczanie żywieniowego oraz wyrobach medycznych, oraz ich stosowania,
• wizytach kontrolnych.

3. Karta informacyjna leczenia szpitalnego

4. Opis badań diagnostycznych

5. Wyniki badań laboratoryjne

• od 25 kwietnia 2021 roku wyniki badań będą musiały zawierać również opis.

6. E-recepty – miały zostać pierwsze wdrożone w życie, jednak z powodów technicznych czas ten został przesunięty z 2018 roku na początek 2020. Obecnie obowiązują w szpitalach, przychodniach i gabinetach lekarskich w całym kraju.

7. E-ZLA – czyli elektroniczne zwolnienia lekarskie jest już wystawiane od 1 stycznia 2016 roku, obecnie jest to jedyna wersja zwolnień lekarskich.

Kto ma obowiązek prowadzenia E-dokumentacji.

Obowiązek prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej dotyczy wszystkich podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych. Obowiązek ten obejmuje więc:

• duże jednostki lecznicze, czyli szpitale każdego stopnia referencji,
• prywatne kliniki,
• specjalistyczne przychodnie,
• przychodnie rejonowe,
• lekarzy POZ.,
• przychodnie NZOZ,
• gabinety lekarskie,
• fizjoterapeutów,
• lekarzy stomatologów,
• oraz laboratoria medyczne.

Specyfika EDM jest zależna od rodzaju podmiotu i zakresu prowadzonych świadczeń.

Jak prowadzić dokumentacje medyczną

Według zapewnień twórców ustawy prowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej ma być łatwiejsze. Jednak warto pamiętać, że dane w niej muszą być uzupełniane na bieżąco. Jednym z najważniejszych elementów prawidłowego i szybkiego prowadzenia EDM jest wybór odpowiedniego oprogramowania.

Obecnie na rynku są już dostępne liczne systemy do EDM, jednak mogą się one różnic między sobą. Wybierając odpowiedni produkt, warto zwrócić uwagę na kilka istotnych aspektów, takich jak:

• łatwa i intuicyjna obsługa oprogramowania,
• możliwość indywidualnego dopasowania systemu do potrzeb własnych i pracowników,
• nieograniczona ilość pracowników mających dostęp do systemu,
• nieograniczona ilość karotek dla pacjentów,
• współpraca z systemami administracji publicznej ZUS, NFZ, eWUŚ,
• możliwość wystawiania e-ZLA oraz e-recept.

To oczywiście tylko najważniejsze funkcje dobrego oprogramowania do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Niezwykle istotne jest również dbałość o bezpieczeństwo poufnych danych pacjenta oraz zgodność z ustawami dotyczącymi RODO.

EDM a RODO — co warto wiedzieć

Przepisy RODO dbają między innymi o bezpieczeństwo wrażliwych danych przechowywanych w różnych systemach. Dlatego też wybierając oprogramowanie do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej, trzeba zwrócić szczególną uwagę, czy jest ona zgodna z aktualnie panującymi normami prawnymi. Firmy oferujące obsługę EDM powinny zapewnić bezpieczeństwo danych na najwyższym poziomie, między innymi zabezpieczenie serwerów, szyfrowanie danych oraz zabezpieczenie przed niepowołanym dostępem. Administrator zajmujący się systemem w danej placówce, który jest odpowiedzialny również za udzielanie dostępu personelowi, odpowiada za dane przechowywane w aplikacji.

Dobrze opracowane aplikacje do przechowywania EDM jest dopasowana do wymogów ustawodawczych, a także powinna aktualizować się przy każdej zmianie przepisów. Dzięki temu odpada obowiązek śledzenia ich.

Czym jeszcze charakteryzuje się specjalistyczne oprogramowanie do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej? Jakie funkcje ułatwiające prowadzenie przychodni lub gabinetu posiadają? Więcej informacji na ten temat znajduje się na stronie medchart.pl